Phẫu thuật nối ống gan-hỗng tràng (phẫu thuật Longmire) (19/04/2011 )

BN nữ, 56 tuổi, nhập viện vì vàng da tăng dần kèm ngứa và phân bạc màu

Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có da niêm vàng sậm. Gan to, bờ gan thòng dưới bờ sườn 2 cm. Túi mật căng to, đáy túi mật (mủi tên) sờ được dưới bờ sườn 7 cm.

Kết quả CT: Đường mật trong gan dãn (1), khối u vùng rốn gan (2) kích thước 3 x3 cm xâm lấn tá tràng (3). Túi mật căng to (4).

Kết quả CA 19-9: > 1200 UI/L

Bệnh nhân được dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD). Kết quả chụp X-quang đường mật qua PTBD sau đó cho thấy tổn thương gây tắc ở ống gan chung (2). Túi mật bị "loại trừ". Có sự thông thương giữa ống gan phái và trái.

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nối vị tràng và nối ống gan phân thùy III (1)-hỗng tràng.

Khi mở bụng thám sát, khối u ống mật chủ đã xâm lấn tá tràng và xâm lấn qua khỏi ống túi mật làm tắc ở ống gan chung.

Túi mật (1) căng rất to nhưng chỉ chứa "nước" (2)

Dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái được cắt để di động thùy gan trái. Một miếng gạc bụng được đặt phía trên và sau thùy gan trái để đẩy thuỳ gan trái xuống dưới và ra trước. Một mẫu gan hình chêm (hình) được cắt bỏ để bộc lộ ống gan phân thùy III.

Các cấu trúc được bộc lộ trước khi cắt: nhánh động mạch gan phân thùy III (1), tĩnh mạch cửa (2) và ống gan (3). Nhánh động mạch và tĩnh mạch cửa sẽ được cắt và thắt hai đầu. Ống gan cũng sẽ được cắt nhưng chỉ thắt đầu xa, còn đầu gần sẽ được nối với hỗng tràng.

Hai đầu nhánh động mạch (1,2) đã được thắt. Ống gan sau khi cắt, đầu xa (a) được thắt lại, còn đầu gần (b) để tự do. Do bệnh nhân đã được dẫn lưu đường mật trước đó nên kích thước ống gan phân thùy III khá nhỏ (khoảng 5 mm)

Một quai hỗng tràng được tạo hình theo kiểu chữ Y (Roux-en-Y). Đoạn trên của quai này được nối với dạ dày sau đó cắm vào đoạn dưới (vị trí cách đầu tận của đoạn dưới khoảng 40 cm). Đầu tận đoạn dưới được đóng lại. Đọan dưới sau đó được đưa lên nối với ống gan theo kiểu tận-bên. Hình trên cho thấy miệng nối đang được thực hiện (mủi tên xanh)

Miệng nối đã hoàn tất. Có một thông được đưa qua miệng nối làm nòng. Thông được đưa qua thành ruột (sau đó qua da) với mục đích giải áp tạm thời miệng nối sau mổ.

Thành của quai hồng tràng được khâu đính vào mép gan (1). Ống thông dẫn lưu tạm miệng nối ống gan-hỗng tràng được đưa qua khỏi thành ruột (2). Ngoài miệng nối ống gan-hỗng tràng, có thêm 3 miệng nối nữa cũng được thực hiện: miệng nối vị-tràng (4), miệng nối hỗng-hỗng tràng tận-bên (3), miệng nối túi mật-hỗng tràng (không thể hiện trên hình vẽ). Đầu tận của quai hỗng tràng (nối với ống gan) được đóng lại và để tự do (5).