Chấn thương túi mật (22/05/2011 )

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì đau bụng sau khi bị đâm bằng dao vào vùng hạ sườn phải trước đó 1 giờ.

Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, nồng nặc mùi rượu. Mạch 100 lần/phút, HA 120/70 mmHg. Khám bụng thấy bụng mềm. Vùng hạ sườn phải có vết thương dài khoảng 2 cm. Siêu âm bụng không cho thấy có dấu hiệu gì bất thường. Bệnh nhân được khâu vết thương và theo dõi sát. Sau hai giờ, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn. Bụng bệnh nhân chướng. Vùng bụng 1/4 trên phải ấn đau và có phản ứng thành bụng. HA của bệnh nhân đo được lúc này là 85/50 mmHg. Bệnh nhân được chỉ định mổ khẩn vì nghi ngờ vỡ tạng rỗng.

Khi mở bụng, trong bụng bệnh nhân có khoảng 1000 mL máu. Túi mật căng to, chứa đầy máu. Vết thương xuyên từ thành bụng vùng hạ sườn phải ngang qua bờ gan (làm đứt bờ gan phân thùy V khoảng 2 cm), qua hai thành túi mật, qua đầu tụy (cách bờ tụy của tá tràng khoảng 1 cm) nhưng không thấu qua bao xơ mặt sau của tụy và không ghi nhận có tổn thương ống tụy. Vết thương gan không còn chảy máu. Máu lẫn dịch mật chảy liên tục từ vết thương túi mật.

Vết thương xuyến thấu từ thành bụng lám đứt mép gan 2 cm

Túi mật bị thủng một lổ ở mặt trên…

...và một lổ ở mặt dưới. Máu và dịch mật đang chảy từ vết thương túi mật vào khoang bụng

Có thể đưa Kelly dễ dàng qua hai lổ thủng

Vết thương tụy, không có tổn thương ống tụy, được khâu đơn giản.

Túi mật được cắt bỏ. Vết thương tụy được khâu đơn giản. Khoang bụng được rửa và hai ống dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas và dưới gan.

Hậu phẫu bệnh nhân diễn tiến ổn định. Bệnh nhân được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu 10. Sau đó một tuần, bệnh nhân nhập viện trở lại vì vết mổ rỉ dịch. Khả năng dò tụy đã được nghĩ đến, nhưng sau khi được thay băng vài ngày, vết mổ của bệnh nhân khô hẳn và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng klhỏe mạnh.

Bàn luận:

Chấn thương túi mật có xác xuất xảy ra thấp. Chỉ có khoảng 2% các trường hợp chấn thương bụng có tổn thương túi mật. Nguyên nhân là do túi mật chiếm diện tích klhá nhỏ trong khoang bụng, thành túi mật chịu được lực sang chấn khá cao.

Hầu hết các trường hợp chấn thương túi mật đều có tổn thương phối hợp. Theo một thống kê, 30/31 bệnh nhân bị chấn thương túi mật có tổn thương phối hợp khác trong khoang bụng.Gan là tạng có tổn thương phối hợp với túi mật cao nhất (70%), các tạng có tổn thương phối hợp khác có thể là: dạ dày, tá tràng, tụy, đại tràng, tĩnh mạch cửa, ống mật chủ...

Vết thương túi mật xảy ra với xác xuất cao hơn chấn thương cùn của túi mật (trung bình cao hơn 3 lần).

Ở giai đoạn trước khi có sự xuất hiện của CT và siêu âm, nếu túi mật bị chấn thương đơn thuần, rất khó để có chấn đoán sớm. Phần lớn bệnh nhân bị chấn thương đơn thuần của túi mật có sinh hiệu ổn định, bụng ấn đau ít và không có dấu hiệu viêm phúc mạc. Theo thời gian, đau bụng tăng lên, dấu hiệu viêm phúc mạc xuất hiện rõ, một số bệnh nhân xuất hiện sốt và vàng da. Những bệnh nhân này thường được phẫu thuật trong bệnh cảnh viêm phúc mạc mật và vì thế tiên lượng sẽ kém đi rõ rệt, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như bệnh mạch vành, tiểu đường, suy thận…

Có bốn loại tổn thương túi mật: dập, rách, thủng và lóc. Dập túi mật là tình trạng tụ máu trong thành túi mật. Dập túi mật ít gặp hơn cả, tuy nhiên trên thực tế số ca dập túi mật có thể nhiểu hơn là con số thống kê nêu ra. Lý do là nhiều trường hợp dập túi mật không được chẩn đoán mà bệnh nhân vẫn được điều trị bảo tồn thành công. Dập túi mật có thể diễn tiến bất lợi, dẫn đến hoại tử và thủng thành túi mật. Tình trạng chảy máu vào trong lòng túi mật làm thành túi mật căng ra. Máu cục gây bế tắc ở cổ túi mật, làm cho hỗn dịch trong lòng túi mật bị nhiễm trùng, dẫn đến viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp chấn thương).

Rách và thủng túi mật gặp nhiều nhất. Lóc túi mật xảy ra khi túi mật bị tách ra khỏi giường gan, chỉ còn dính với đường mật bởi ống túi mật.

Có một số yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương túi mật. Túi mật căng to dễ bị tổn thương hơn túi mật xẹp. Bệnh nhân, bị chấn thương vào vùng hạ sườn phải sau khi ăn hay uống rượu, nguy cơ tổn thương túi mật sẽ tăng lên. Rượu là yếu tố làm co thắt cơ vòng Oddi mạnh. Túi mật bị viêm mãn có khả năng chịu lực chấn thương cao hơn túi mật bình thường do đó tổn thương sẽ không phúc tạp bằng túi mật bình thường.

Để chẩn đoán tổn thương túi mật, nhất thiết phải có CT với cản quang mạch máu. Siêu âm cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán tổn thương túi mật, nhưng giá trị chẩn đoán không cao.

Dấu hiệu quan trọng nhất trên CT là hình ảnh có đậm độ cản quang cao trong lòng túi mật. Hình ảnh này là biểu hiện của máu cục trong lòng túi mật. Theo thời gian, hình ảnh này sẽ tăng dần. Ví thế, để chấn đoán xác định tổn thương túi mật, đôi khi phải chụp CT lại lần 2

Dịch trong túi mật có đậm độ cản quang cao là dấu hiệu của máu trong túi mật. Máu trong lòng túi mật, nếu đông, sẽ có đậm độ cản quang rất cao

Trên CT lần 2 của bệnh nhân trên, khối tăng đậm độ (máu cục) lớn ra.

Hình ảnh máu cục trong lòng túi mật có thể được chẩn đoán phân biệt với sỏi mật, sữa-canxi của mật (milk-of-calcium bile) hay thuốc cản quang thoát mạch. Chụp CT lần 2 sẽ giúp loại trừ các tổn thương nói trên.

 Hình ảnh "sữa-can-xi của mật" trên X-quang thường quy, CT và siêu âm, một trong những chẩn đoán phân biệt với máu cục trong lòng túi mật.

Các dấu hiệu khác cũng có thể gặp trong tổn thương túi mật. Đó là các dấu hiệu thành túi mật mất liên tục, có dịch quanh túi mật hay giữa túi mật và giường gan. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc hiệu cho tốn thương túi mật. Thí dụ "thành túi mật mất liên tục" không thể khẳng định túi mật bị thủng hay vỡ. Thành túi mật bị dập cũng cho dấu hiệu "mất liên tục".

Nếu túi mật bị dập, có thể điều trị bảo tồn nhưng chú ý theo dõi hoại tử túi mật thứ phát hay viêm túi mật cấp.

Đối với túi mật bị rách hay thủng, phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là cắt bỏ túi mật. Khâu vết thương túi mật hay cắt bán phần túi mật có thể được chỉ định nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định. Khâu vết thương hay cắt bán phần túi mật cho tỉ lệ dò mật sau mổ cao.

Nếu chẩn đoán túi mật bị lóc và bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật nào khác, có thể điều trị bảo tồn. Một túi mật bị lóc và cuống túi mật còn nguyên vẹn sẽ không làm ảnh hưởng đến chức năng của túi mật. Túi mật sẽ tái dính vào giường gan sau đó. Nếu không dính trở lại vào giường gan, có nguy cơ túi mật bị xoắn. Hiện tại chưa có trường hợp lâm sàng xoắn túi mật sau lóc túi mật do chấn thương được công bố. Nếu chẩn đoán túi mật bị lóc trong lúc phẫu thuật, túi mật nên được cắt bỏ. Không có phẫu thuật cắt túi mật nào đơn giản hơn túi mật đã bị lóc ra khỏi giường gan !.

Tài liệu tham khảo:

1-Soderstrom CA, Maekawa K, DuPriest RW Jr, Cowley RA. Gallbladder injuries resulting from blunt abdominal trauma: An experience and review. Ann Surg. 1981;193:60-66.

2-Penn I. Injuries to the gall-bladder. Br J Surg. 1962;49:636-641.

3-McNabney WK, Rudek R, Pemberton LB. The significance of gallbladder trauma.J Emerg Med. 1990 May-Jun;8(3):277-80

4-Jonathan Bainbridge, Hossam Shaaban, Nick Kenefick,Christopher P Armstrong. Delayed presentation of an isolated gallbladder rupture following blunt abdominal trauma: a case report. J Med Case Reports. 2007; 1: 52.