Một trường hợp tử vong do vỡ dạ dày sau cơn cuồng ăn (21/04/2011 )

Một bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì đau và chướng bụng.

BN là một sinh viên đại học, trọ học ở Sài gòn tại nhà một người bà con. Khoảng một tuần trước khi nhập viện, do người bà con phải sửa sang lại nhà, bệnh nhân dọn đến ở chung với một người bạn gái trong phòng trọ của cô ta.

Khai thác bệnh sử, bệnh nhân không cung cấp thông tin gì quan trọng. Nhưng cô bạn gái của bệnh nhân kể lại, trong một tuần ở chung, người bạn này nhận thấy bệnh nhân nhịn ăn buổi sáng và trưa tuy nhiên buổi tối thì ăn gấp nhiều lần một người bình thường có thể ăn !

Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, hơi vật vã, đau bụng dữ dội. Huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ (130/80 mmHg) và mạch rất nhanh (128 lần/phút) chứng tỏ bệnh nhân đã vào sốc. Bụng BN chướng căng, ấn đau và có phản ứng phúc mạc. Hai chân bệnh nhân nổi bông tím.

X-quang bụng cho thấy dạ dày của bệnh nhân dãn rất to, chiếm gần toàn bộ khoang bụng. Thông dạ dày được đặt, hy vọng giải áp dạ dày nhưng tình hình không cải thiện.

Bóng hơi dạ dày rất to đẩy cơ hoành trái lên trên

Dạ dày chứa đầy thức ăn chiếm gần hết khoang bụng

Bệnh nhân được chỉ định mổ khẩn vì nghi ngờ thủng hay hoại tử tạng rỗng. Công tác hồi sức được thực hiện song song với công tác phẫu thuật.

Sau khi gây mê, bệnh nhân được đặt thông tiểu nhưng thông tiểu không thể vào được bàng quang. Khi rạch qua khỏi lớp cân thành bụng, phúc mạc phòi ra nhanh và vỡ bung làm sững sờ cả ê-kíp phẫu thuật. Khi vào khoang bụng thì ê-kíp phẫu thuật nhận thấy dạ dày của bệnh nhân đã vỡ. Thức ăn văng khắp cả mặt phẫu thuật viên.

Khi vào bụng, dạ dày còn chứa khoảng 4 kg thức ăn. Đó là chưa tính đến lượng thức ăn văng vào khoang bụng và lượng hơi trong dạ dày. Ước tính thể tích dạ dày trước khi nổ vào khoảng 6-7 lít ! Thức ăn trong dạ dày sủi hơi liên tục và có mùi thối. Thức ăn chưa tiêu hóa còn hiện diện đầy trong ruột non, xuống đến tận đại tràng phải. Ruột non và đại tràng phải như "một khúc dồi" nhét đầy thức ăn. Toàn bộ ruột non bị căng cứng, đe dọa tiếp tục vỡ. Phẫu thuật viên bắt buộc phải mở ruột non tháo thức ăn (và hơi) để cho ruột xẹp bớt.

Ruột non nhét đầy thức ăn, giống như "khúc dồi"

 Dạ dày đã vỡ, chứa đầy thức ăn

Sau khi mở bụng và dạ dày đã "nổ", chân bệnh nhân trở lại màu sắc bình thường. Chính áp lực do dạ dày căng quá mức đã chèn ép động mạch chủ bụng (làm cho nửa phần dưới cơ thể bị thiếu máu cấp tính), xé rách mạc treo đại tràng góc lách và làm cho thông tiểu không thể đặt được vào bàng quang.

Dạ dày sau khi nổ có thành mỏng như tờ giấy, thành dạ dày bị nhồi máu tím bầm. Máu chảy liên tục từ khắp thành dạ dày.

 Thành dạ dày mỏng như "tờ giấy“

Phẫu thuật viên bắt buộc phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Sau khi dạ dày được cắt bỏ, hỗng tràng được đưa lên nối với thực quản. Khi mở thành ruột ra để nối, phẫu thuật viên nhận thấy niêm mạc ruột đã bị hư hại (màu tím xám) mặc dù thành ruột vẫn còn hồng hào. Đây là dấu hiệu nhiễm khuẩn niêm mạc ruột, một dấu hiệu cho thấy dự hậu của bệnh nhân rất nghèo nàn.

Dạ dày sau khi được cắt bỏ. Chỗ vỡ toác ở mặt trước phần trên thân dạ dày

Niêm mạc dạ dày nhồi máu, xuất huyết. Còn một chỗ vỡ thứ nhì (vỡ không hoàn toàn) ở bờ cong nhỏ (mủi tên)

Đúng như dự đoán, mặc dù đã được hồi sức tích cực và cho kháng sinh mạnh nhất có thể, sau mổ bệnh nhân không thoát ra được tình trạng sốc nhiễm trùng huyết, với đông máu nội mạch lan tỏa, chảy máu từ tất cả các ống dẫn lưu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu giảm dần. Bệnh nhân đã tử vong sau khi mổ khoảng 16 giờ.

Kết quả giải phẫu bệnh : Dạ dày xuất huyết, hoại tử, viêm cấp do nhiễm trùng, phù hợp nhiễm trùng huyết.

Tiêu bản với độ phóng đại x100, thành dạ dày bị nhồi máu, xuất huyết lan tỏa. Các tế bào ống tuyến và tế bào cơ bị thoái hóa, hoại tử

Vi khuẩn hiện diện với số lượng cực lớn trong các lớp của thành dạ dày

Ở độ phóng đại x400, vi khuẩn hiện rõ hình. Đó là các cấu trúc hình que nằm xen lẫn với ống tuyến dạ dày bị thoái hóa, hoại tử

Bàn luận:

Bệnh nhân nói trên đã mắc phải một chứng rối loạn ăn uống gọi là chứng cuồng ăn do tâm lý (bulimia nervosa). Chứng này, cùng với chứng chán ăn tâm lý (anorexia nervosa) là hai chứng bệnh phổ biến nhất của hội chứng rối loạn về thói quen ăn uống (eating disorder).

Ở Việt Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mặc phải chứng này. Nhưng ở Mỹ, người ta ước tính có khoảng 5-10% các nữ sinh trung học mắc phải một trong hai chứng này.

Nguyên nhân của chứng cuồng ăn tâm lý do nhiều yếu tố phồi hợp: yếu tố thể dịch thần kinh, yếu tố tâm lý, yếu tố gia đình và xã hội.

Hầu hết (90-95%) người mắc chứng cuồng ăn tâm lý là nữ, độ tuổi trên dưới 20. Những người này thường có hoàn cảnh gia đình có nhiều xung đột, bản thân tâm lý không ổn định, thiếu kìm chế. Họ thường có xu hướng quan trọng hóa cân nặng và vẻ ngoài đến mức gần như là "bệnh lý". Họ dễ bị ám ảnh bởi các cô người mẫu mảnh mai trên các tạp chí. Điều này, kết hợp với các phương tiện truyền thông cổ súy cho việc tôn thờ vóc dáng làm cho họ cảm thấy sự lên cân là "một tội lỗi không thể chấp nhận được".

 Họ dễ bị ám ảnh bởi các cô người mẫu mảnh mai trên các tạp chí

Đặc điểm của chứng cuồng ăn tâm lý: bệnh nhân có những đợt ăn uống vô độ xen kẻ với sự kiêng khem quá mức. Khi rơi vào cơn cuồng ăn, họ không thể kiểm soát được lượng thức ăn mà mình ăn vào. Họ không có cảm giác chán ngấy, không có cảm giác no. Họ cứ ăn, cho đến khi cảm thấy đau bụng thì mới chịu dừng lại.

Sau cơn cuồng ăn, họ lại rơi vào mặc cảm tội lỗi và tìm mọi cách tống khứ thức ăn ra ngoài hay tìm mọi cách để giảm cân. Để tống khứ thức ăn ra ngoài, họ thường tự móc họng cho nôn ra thức ăn. Để làm giảm cân, họ lạm dụng nhiều thuốc lợi tiểu và thuốc xổ, cũng như tập vận động quá mức (thể hình, chạy bộ)

 Để tống khứ thức ăn ra ngoài, họ thường tự móc họng cho nôn ra thức ăn

Chứng cuồng ăn tâm lý thường dẫn đến những hậu quả sau đây: nhiễm cetone, hạ hay tăng đường huyết, viêm tụy cấp, rối loạn nước và điện giải, viêm dạ dày ruột, vỡ dạ dày, rách thực quản (hội chứng Malory-Weiss), vỡ thực quản, nhiễm khuẩn huyết... Hậu qủa nào cũng có thể dẫn đến tử vong.

Nhiễm khuẩn huyết là biến chứng hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong là gần như 100%. Dịch vị bình thường có tính “sát khuẩn“. Thức ăn bình thường khi qua khỏi dạ dày thường trở nên vô trùng. Khi một lượng lớn thức ăn hiện diện trong dạ dày, lượng dịch vị mà dạ dày tiết ra không đủ để “sát khuẩn“ thức ăn. Nếu thức ăn đã bị nhiễm khuẩn, vi khuẩn từ thức ăn trước tiên sẽ phá hủy niêm mạc ống tiêu hóa. Niêm mạc ống tiếu hóa bị phá hủy, kết hợp với thành ống tiêu hóa bị căng quá mức sẽ làm cho tính chất “hàng rào bảo vệ“ của niêm mạc ống tiêu hóa mất đi, vi khuẩn từ thức ăn sẽ xâm nhập tự do vào cơ thể gây nhiễm khuẩn huyết tối cấp. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết sẽ xuất hiện nhanh hay chậm tùy thuộc vào khi nào “hàng rào bảo vệ“ của niêm mạc ống tiêu hóa mất đi.

Bệnh nhân mà chúng tôi đề cập đến ở trên đã bị hai biến chứng cùng một lúc: biến chứng cơ học (dẫn đến vỡ dạ dày) và biến chứng ngộ độc thức ăn (dẫn đến nhiễm khuẩn huyết). Cuộc phẫu thuật chỉ giải quyết được biến chứng cơ học (cắt bỏ dạ dày bị vỡ) mà không thể giải quyết được biến chứng còn lại. Vi khuẩn từ thức ăn xâm nhập ồ ạt vào tuần hoàn thông qua niêm mạc của toàn bộ ống tiêu hóa (dạ dày và ruột) bị tổn thương. Cuộc phẫu thuật chỉ có thể cắt bỏ một phần của ống tiêu hóa (trong trường hợp này là dạ dày) chớ không thể cắt bỏ toàn bộ ống tiêu hóa. Vi khuẩn vẫn tiếp tục xâm nhập vào tuần hoàn thông qua niêm mạc ruột. Vì thế sau mổ tình trạng sốc (nhiễm trùng) của bệnh nhân không thể được cải thiện (mặc dù bệnh nhân đã được chỉ định phác đồ chống nhiễm khuẩn mạnh nhất), dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa, suy đa cơ quan và tử vong.

Rách thực quản có thể là hậu quả của việc nôn ói

Trong các công trình nghiên cứu về vỡ dạ dày sau cơn cuồng ăn được công bố, một số công trình được đăng tải bởi các tạp chí pháp y. Điều này có nghĩa là nhiều người mắc chứng cuồng ăn bị đột tử không rõ nguyên nhân, cho đến khi autopsy mới phát hiện ra nguyên nhân tử vong là do vỡ dạ dày. Những người này thường sống một mình, ít giao tiếp với môi trường chung quanh.

Khi đã có biến chứng dãn dạ dày cấp, dự hậu của bệnh nhân rất nghèo nàn. Theo một số công trình nghiên cứu, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 60-80%.

Khi dạ dày đã vỡ, nguy cơ tử vong của bệnh nhân rất cao. Trên tạp chí International Journal Of Eating Disorder năm 2006, tác giả Gyurkovics E công bố một trường hợp tương tự trường hợp mà chúng tôi vừa trình bày. Nạn nhân là một cô gái 22 tuổi. Trong dạ dày của cô ta có chứa tổng cộng 11 lít dịch và thức ăn. Bệnh nhân cũng đã được cắt toàn bộ dạ dày vì thành dạ dày đã hoại tử xuất huyết. Sau đó nạn nhân cũng tử vong vì đông máu nội mạch lan tỏa.

Trong tạp chí Surgery Today năm 2003, tác giả Turan M cũng công bố một trường hợp cắt bỏ dạ dày do dạ dày dãn quá mức ở một bệnh nhân mắc chứng cuồng ăn. Sau mổ 4 giờ, bệnh nhân cũng tử vong nhưng tác giả không cho biết nguyên nhân.

Một số công trình nghiên cứu của các tác giả khác cũng đề cập đến nguyên nhân tử vong của những bệnh nhân bị dãn dạ dày cấp tính vì chứng cuồng ăn. Các nguyên nhân có thể là: sốc thần kinh, hội chứng "tháo garrot" (mạch máu chi dưới bị chèn ép sau khi dạ dày được giải áp tái tưới máu trở lại làm cho các độc chất từ phần chi bị thiếu máu vào tuần hoàn gây suy thận và tử vong)...

Làm sao để nhận biết một người có mắc chứng cuồng ăn tâm lý hay không?

Hãy để họ trả lời các câu hỏi sau đây, nếu câu trà lời là "có" càng nhiều thì khả năng người này mắc chứng cuồng ăn tâm lý càng lớn:

1-Bạn có bị ám ảnh bởi cân nặng của mình không ?

2-Có khi nào bạn có cho rằng bữa ăn là "tất cả" đối với cuộc đời bạn ?

3-Bạn có sợ rằng khi đã bắt đầu ăn, bạn không thể dừng nó lại ?

4-Bạn có khi nào ăn đến mức phải "đổ bệnh", có khi nào có cảm giác tội lỗi, xấu hổ hay ức chế sau ăn?

5-Bạn có nôn ói hay xử dụng thuốc xổ để giảm cân?

Những dấu hiệu để bạn nghĩ rằng người thân của mình có thể đã mắc chứng cuồng ăn tâm lý:

1-Ăn ngấu ăn nghiến, không thể dừng lại được, ăn cho đến khi có triệu chứng tức ngực, khó thở, đau bụng

2-Không bao giờ có một bữa ăn bình thường: hoặc là nhịn đói hoặc là ăn vô độ

3-Ăn xong chạy vào toillett. Trong toillett bốc mùi chua của chất nôn

3-Răng bị hư (acid trong chất nôn làm hư men răng), vùng khớp bàn-đốt của ngón trỏ có sẹo (móc họng để gây nôn, dấu hiệu Russel)

4-Trong tủ lạnh nhiều thức ăn "biến mất"

5-Giỏ rác trong nhà đầy hộp đựng thức ăn "trống không"

6-Đôi khi bắt gặp ăn lén ăn lút trong một góc nhà

7-Chạy ra đường một cách hăm hở chỉ để tìm thức ăn...

Khi đã ăn, họ không có điểm dừng (ảnh minh họa)

 

Dấu hiệu Russell

Điều trị:

Điều trị chứng cuồng ăn tâm lý nói riêng cũng như các rối loạn về ăn uống nói chung thuộc lĩnh vực của các chuyên gia về tâm lý. Chỉ khi nào có biến chứng (dãn dạ dày cấp, rách thực quản, vỡ dạ dày hay thực quản…) mới cần đến các bác sĩ ngoại khoa. Khi đã cần đến sự can thiệp của ngoại khoa, hầu hết các trường hợp đều phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày do thành dạ dày đã bị hư hại (vỡ, nhồi máu).

Điều quan trọng là bạn cần sớm phát hiện mình hay người thân của mình có mắc chứng này hay không để được điều trị kịp thời, nếu không có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong.

Tài liệu tham khảo:

1-Gyurkovics E, Tihanyi B, Szijarto A, Kaliszky P, Temesi V, Hedvig SA, Kupcsulik P.-

Fatal outcome from extreme acute gastric dilation after an eating bing-Int J Eat Disord. 2006 Nov;39(7):602-5-.

2-Turan M, Sen M, Canbay E, Karadayi K, Yildiz E-Gastric necrosis and perforation caused by acute gastric dilatation: report of a case.-Surg Today. 2003;33(4):302-4