Một trường hợp lồng ruột hoại tử vỡ

BN nam, 58 tuổi, nhập viện vì đau bụng quặn cơn, chướng bụng kèm nôn ói và bí trung tiện. Trước khi nhập viện BN có đi tiêu ra máu bầm.

BN đã được chẩn đoán u phổi (mủi tên đỏ) di căn gan và não và đang được hóa trị liệu.

Khám lâm sàng thấy BN tỉnh, kém tiếp xúc. Bn có thể trạng gầy, toàn trạng suy kiệt, yếu liệt 1/2 người bên phải. Mạch 105 lần/phút, huyết áp 12/70 mmHg, thân nhiệt 37°C. Da niêm hồng, không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

Bụng BN chướng. Dấu quai ruột nổi âm tính, dấu rắn bò âm tính. Nghe âm ruột giảm. Ấn bụng sờ được một khối căng mềm vùng hông phải kích thước khoảng 15 x 15 cm. Khi ấn vào khối này BN có biểu hiện đau nhiều.

Thăm trực tràng có máu bầm theo gant.

Trên hình MSCT cắt dọc thấy các quai hỗng tràng (2,4) dãn to, ứ đầy dịch trong khi các quai hồi tràng (5) và đại tràng xẹp. Gan phải có khối u to, đường kính 6x7 cm, bắt thuốc cản quang kém hơn mô gan chung quanh và có vùng hoại tử rãi rác ở trung tâm (1). Đặc biệt có dấu hiệu một quai ruột (3) nằm trong lòng một quai ruột khác (4). Thành quai ruột bên ngoài tăng quang tốt trong trong khi thành đoạn ruột bên trong (3) không tăng quang.

Trên các lát cắt ngang ghi nhận không có hơi tự do trong khoang bụng, bụng có dịch lượng ít. Trong hình trên hình ảnh "ruột (1) trong ruột (2)" vẫn được ghi nhận tuy nhiên không rõ ràng bằng hình cắt dọc.

BN được chẩn đoán lồng ruột và được chỉ định mổ khẩn.

Khi mở bụng, khoang bụng có dịch vàng đục. Một khối ruột dính lỏng lẽo vào thành bụng vùng hông phải. Tách khối ruột này ra dễ dàng và mũ vàng đặc pha lẫn dịch ruột vàng xanh rất hôi thối trào ra.

Khối sờ được vùng hông phải khi thăm khám là khối lồng hỗng-hỗng tràng. Phần "ruột" của khối lồng (1) đã bị hoại tử. Phần "vỏ" của khối lồng (3) đã bị vỡ với mép chỗ vỡ (2) bị toác rộng.

Đây là một thể lồng ruột kiểu sa (cổ lồng cố định còn đầu lồng di động). Ngón tay trỏ phẫu thuật viên đang luồn vào cổ lồng. Khối lồng chỉ cón cách góc Treitz khoảng 30 cm. Nếu khối lồng diễn tiến, cổ lồng có thể di chuyển ngược lên đến góc Treitz.

Mủi tên màu xanh chỉ vị trí cổ lồng nhìn từ bên trong khối lồng. Do bị cổ lồng thít chặt, phần "ruột" lồng (bàn tay phải đang cầm) đã bị hoại tử ở phần xa nhất, còn phần "vỏ" lồng ở vị trí cổ lồng (đầu mủi tên) cũng bị chèn ép mà hoại từ.

 Khối lồng được cắt trọn mà không được tháo. Sau khi khối lồng được cắt, hai đầu hỗng tràng được khâu nối tận tận. Miệng nối chỉ còn cách góc Treitz (mủi tên) khoảng 20 cm.

Khối lồng sau khi được cắt bỏ với phần "ruột" (1), phần "vỏ" (4), mép vỡ của phần vỏ (2), một đoạn ngắn hồng tràng phía trên khối lồng (5) và phía dưới khối lồng (3).

Phẫu thuật viên chưa kịp mở khối lồng để xem tổn thương gì đã gây nên lồng ruột. Trong trường hợp này, rất có thể nguyên nhân là một khối u thành ruột di căn từ u phổi nguyên phát.