Chủ Nhật, 31 tháng 7, 2011
Giải phẫu phân thùy gan
Giải phẫu gan được phân thành hai loại : giải phẫu hình thái và giải phẫu chức năng.
Ngành giải phẫu học hình thái cổ điển dựa trên hình thể bên ngoài của gan, không để cập đến mối liên quan của các cấu trúc bên trong gan (đó là các nhánh mạch máu và đường mật) có vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật gan
C. Couinaud (1957) đã phân chia gan thành 8 phân thùy độc lập. Mỗi phân thùy có đường dẫn máu vào và ra và đường dẫn mật riêng. Ở trung tâm của mõi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật. Ở ngoại biên mỗi phân thùy có một nhánh mạch máu chảy ra, đổ vào tĩnh mạch trên gan.
Mỗi phân thùy có thể được cắt bỏ riêng biệt mà không ảnh hưởng đến chức năng và sự sống còn của những phân thùy còn lại. Phân thùy gan theo Couinaud là cơ sở cho ngành phẫu thuật gan hiện đại.
Phân thùy gan theo Couinaud
Gan được chia thành hai phần là gan phải và gan trái. Tĩnh mạch trên gan phải chia gan phải làm hai phần là phần (hay các phân thùy) trước và sau.Tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái làm hai phần là phần (hay các phân thùy) giữa và bên.
Tĩnh mạch cửa chia gan thành nhóm các phân thùy trên và dưới. Từ nhánh phải hay trái của tĩnh mạch cửa có các nhánh đi lên hay hướng xuống để vào trung tâm của mỗi phân thùy.
Do tính "tự chủ" về sự tưới máu và thoát máu và sự dẫn mật, mỗi phân thùy có thể được cắt bỏ mà không làm tổn thương các phân thùy còn lại. Để đảm bảo cho phần gan còn lại sống, đường cắt phải đi dọc theo các nhánh mạch máu giới hạn ranh giới giữa các phân thùy, đồng thời cuống gan (tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật) ở trung tâm phải được giữ nguyên.
Các phân thùy gan được đánh số theo chiều kim đồng hồ
Có 8 phân thùy gan. Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng hồ. Phân thùy 4 đôi khi được chia thành 4a và 4b theo Bismuth. Phân thùy 1 (thùy đuôi) nằm ở phía sau. Phân thùy này không quan sát được trên mặt phẳng trán.
Trên mặt phẳng trán các phân thùy nằm phía sau (6,7) không được quan sát thấy
Hình trên mô tả sơ đồ hiện diện các phân thùy gan. Trên thực tế các tỉ lệ có đôi chút khác biệt.
Ở mặt phẳng trán phân thùy 6,7 nằm ở phía sau nên không được quan sát thấy. Bờ phải của gan được tạo thành bởi phân thùy 5 và 8.
Mặc dù phân thùy 4 thuộc gan trái, nó định vị ở bên phải nhiều hơn.
Couinaud chia gan làm hai phần chức năng là gan phải và gan trái. Hai phần này ngăn cách nhau bởi rãnh chính, trong đó có tĩnh mạch trên gan giữa. Rãnh này đi từ giường túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng, còn gọi là đường Cantlie.
Phân thùy giữa và phân thùy bên của gan phân cách với nhau bởi dây chằng liềm. Thực tế phân thùy giữa (4) và phân thùy bên (2,3) phân cách nhau bởi tĩnh mạch trên gan trái.
Trong hình trên, hình bên trái mô tả giải phẫu cắt ngang của các phân thùy gan. Các phân thùy được phân cách bởi tĩnh mạch trên gan. Hình bên phải là hình cắt ngang ở ngang mức tĩnh mạch cửa trái. Ở mức này tĩnh mạch cửa trái chia gan trái thành nhóm phân thùy trên (4a và 2) và nhóm phân thùy dưới (4b và 3). Một sang thương hiện diện ở mức này có thể "bắc cầu" từ phân thùy 4a sang 4b hoặc từ 2 sang 3.
Tĩnh mạch cửa trái ở mức cao hơn tĩnh mạch cửa phải.
Hình bên trái mô tả cắt ngang của các phân thùy gan ở ngang mức tĩnh mạch cửa phải. Ở mức này, tĩnh mạch cửa phải chia gan phải làm nhóm phân thùy trên (7,8) và nhóm phân thùy dưới (5,6). Một sang thương hiện diện ở mức này có thể "bắc cầu" từ phân thùy 5 sang 8 hoặc từ 6 sang 7. Tĩnh mạch cửa phải ở mức thấp hơn tĩnh mạch cửa trái.
Tại mức tĩnh mạch lách (nằm thấp hơn mức tĩnh mạch cửa phải), chỉ có các phân thùy dưới được quan sát thấy.
Sự phì đại của thùy đuôi ở một bệnh nhân bị xơ gan. Ghi nhận thùy gan phải bị teo nhỏ
Thùy đuôi (phân thùy 1) độc lập về mặt giải phẫu với thùy phải và trái. Các tĩnh mạch gan của thùy đuôi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ bụng, không không qua ba tĩnh mạch trên gan chính nói trên. Thùy đuôi có thể được cung cấp máu từ tĩnh mạch cửa phải hoặc trái.
Ngoài phân thùy gan theo Couinaud còn có một số phân thùy gan khác, trong đó phải nói đến phân thùy gan theo Bismuth. Phân thùy gan theo Bismuth được áp dụng phổ biến tại Hoa Kỳ, trong khi phân thùy gan theo Couinaud được áp dụng phổ biến tại Châu âu và Châu Á.
Về mặt căn bản, phân thùy gan theo Bismuth không khác biệt gì lắm so với phân thùy gan theo Couinaud.
Theo Bismuth, ba tĩnh mạch trên gan chia gan làm 4 phần (sector), mỗi phần sau đó được phân thành các phân thùy (segment). Mỗi phần được gọi là phần cửa bởi vì nó được cung cấp máu bởi các nhánh cửa ở trung tâm của mỗi phần.
Ba tĩnh mạch trên gan và 4 nhánh tĩnh mạch cửa xen kẽ với nhau giống như các ngón tay của hai bàn tay lồng vào nhau.
Rãnh cửa trái chia gan trái làm hai phần: trước trái và sau trái.
Phần trước trái bao gồm hai phân thùy: phân thùy 4 (thùy vuông) và phân thùy 3 (phần trước của thùy gan trái). Phần sau trái chỉ bao gồm một phân thùy: phân thùy 2 (phần sau của thùy gan trái).
Tác giả: Robin Smithuis, khoa X-quang Bệnh viện Rijnland, Leiderdorp, Nerthelands
Đánh giá thương tổn của viêm tụy cấp trên CT so sánh với mức độ nặng trên lâm sàng (16/04/2011 )
Hình 1a. Viêm tụy cấp do sỏi mật ở BN nam 47 tuổi có 4 tiêu chuẩn nặng theo Ranson. Lát cắt ngang không cản quang tĩnh mạch (có cản quang đường uống) khi mới nhập viện cho thấy tụy to đồng nhất, có tụ dịch quanh tá tràng, vùng dưới gan và trước thân tụy có tụ dịch không đồng nhất. Ghi nhận có ống thông trong dạ dày. K: thận, St; dạ dày, Sp: lách, L: gan.
Hình 1b. Lát cắt ngang có cản quang trên CT lần 2 được thực hiện sau lần đầu 13 ngày.. Vùng cổ tụy và đuôi tụy có hai ổ mô tụy hoại tử (không tăng quang) và hóa lỏng (đậm độ thấp). Cạnh đuôi tụy (mủi tên trắng cong) có tổ chức lốm đốm cho thấy có hiện tượng hoại tử mỡ.
Hình 1c. Lát cắt ngang có cản quang trên CT lần 3 được thực hiện 10 ngày sau lần 2 cho thấy hai ổ mô tụy hoại tử đã hình thành hai nang giả tụy (có vỏ bao khá rõ)
Hình 2. Viêm tụy cấp sau làm ERCP ở một BN nữ 37 tuổi. Lát cắt ngang có cản quang đường uống và tĩnh mạch cho thấy tụy to đồng nhất và tăng quang. Có dịch tụ quanh tụy, tập trung nhiều ở vùng đuôi tụy (mủi tên đen). Thuốc cản quang (khi làm ERCP) còn đọng trong OMC (mủi tên mở). S: dạ dày, d: hành tá tràng. BN phục hồi tốt.
Hình 3a,b. Viêm tụy hoại tử ở một BN nữ 50 tuổi. Lát cắt ngang trên CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống cho thấy có hai ổ mô tụy hoại tử hóa lỏng. Một ổ lớn ở mặt trước thân và cổ (N) một ổ nhỏ ở sau đuôi tụy (f). Ổ lớn đã có dấu hiệu vách hóa. Mô tụy còn lại (mủi tên đen nhỏ)có tăng quang
Hình 3b. Cạnh đuôi tụy (mủi tên trắng cong) có tổ chức lốm đốm cho thấy có hiện tượng hoại tử mỡ
Hình 4a. Viêm tụy cấp do rượu ở một BN nam 32 tuổi. Lát cắt ngang trên CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống cho thấy có tụ dịch quanh đuôi tụy. Không thấy tăng quang vùng đuôi tụy.
Hình 4b. Lát cắt ngang trên CT được thực hiện sau 6 tháng cho thấy đuôi tụy bị teo và xơ hóa (mủi tên)
Hình 5. Tụy nhiễm mỡ ở một BN 42 tuổi không triệu chứng. Lát cắt ngang trên CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống cho thấy tụy (1) có kích thước bình thường, cấu trúc nang tuyến bình thường, tuy nhiên có đậm độ cản quang thấp (7-HU) khi so sánh với đậm độ cản quang của lách (2) là 95-HU.
Hình 6a. Viêm tụy cấp do sỏi mật ở một BN nữ 27 tuổi. Lát cắt ngang trên CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống cho thấy tụy (1) tăng kích thước và giảm đậm độ (phù nề) 73-HU tuy nhiên không có dấu hiệu hoại tử tụy. Có hình ảnh tụ dịch quanh tụy (mủi tên trắng). So sánh với đậm độ của mô gan (130-HU). Ghi nhận có sỏi túi mật cản quang (mủi tên đen)
Hình 6b. Lát cắt ngang trên CT được thực hiện sau đó 7 ngày cho thấy có sự phục hồi hoàn toàn. Mô tụy trở lại bình thường (104-HU) và dịch tụ quanh tụy đã thoái triển.
Hình 7a. Viêm tụy cấp ở một BN nữ 18 tuổi với 3 tiêu chuẩn nặng của Ranson. Lát cắt ngang trên CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống cho thấy tụy có đậm độ thấp (50-70-HU) phù hợp với hoại tử tụy. Tuy nhiên khó đánh giá mức độ hoại tử tụy. Có tụ dịch quanh tụy, nhiều nhất ở vụng đuôi tụy. t: đuôi tụy.
Hình 7b. Lát cắt ngang trên CT lần 2 được thực hiện sau đó 2 tuần cho thấy mô tụy hoại tử hóa lỏng và hình thành nang giả (có vỏ bao) chiếm hầu hết thân tụy. Ghi nhận đuôi tụy (mủi tên đen) vẫn còn tăng quang bình thường vào thời điểm này.
Chấn thương túi mật (22/05/2011 )
Ca lâm sàng:
Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì đau bụng sau khi bị đâm bằng dao vào vùng hạ sườn phải trước đó 1 giờ.
Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, nồng nặc mùi rượu. Mạch 100 lần/phút, HA 120/70 mmHg. Khám bụng thấy bụng mềm. Vùng hạ sườn phải có vết thương dài khoảng 2 cm. Siêu âm bụng không cho thấy có dấu hiệu gì bất thường. Bệnh nhân được khâu vết thương và theo dõi sát. Sau hai giờ, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn. Bụng bệnh nhân chướng. Vùng bụng 1/4 trên phải ấn đau và có phản ứng thành bụng. HA của bệnh nhân đo được lúc này là 85/50 mmHg. Bệnh nhân được chỉ định mổ khẩn vì nghi ngờ vỡ tạng rỗng.
Khi mở bụng, trong bụng bệnh nhân có khoảng 1000 mL máu. Túi mật căng to, chứa đầy máu. Vết thương xuyên từ thành bụng vùng hạ sườn phải ngang qua bờ gan (làm đứt bờ gan phân thùy V khoảng 2 cm), qua hai thành túi mật, qua đầu tụy (cách bờ tụy của tá tràng khoảng 1 cm) nhưng không thấu qua bao xơ mặt sau của tụy và không ghi nhận có tổn thương ống tụy. Vết thương gan không còn chảy máu. Máu lẫn dịch mật chảy liên tục từ vết thương túi mật.
Vết thương xuyến thấu từ thành bụng lám đứt mép gan 2 cm
Túi mật bị thủng một lổ ở mặt trên…
...và một lổ ở mặt dưới. Máu và dịch mật đang chảy từ vết thương túi mật vào khoang bụng
Có thể đưa Kelly dễ dàng qua hai lổ thủng
Vết thương tụy, không có tổn thương ống tụy, được khâu đơn giản.
Túi mật được cắt bỏ. Vết thương tụy được khâu đơn giản. Khoang bụng được rửa và hai ống dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas và dưới gan.
Hậu phẫu bệnh nhân diễn tiến ổn định. Bệnh nhân được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu 10. Sau đó một tuần, bệnh nhân nhập viện trở lại vì vết mổ rỉ dịch. Khả năng dò tụy đã được nghĩ đến, nhưng sau khi được thay băng vài ngày, vết mổ của bệnh nhân khô hẳn và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng klhỏe mạnh.
Bàn luận:
Chấn thương túi mật có xác xuất xảy ra thấp. Chỉ có khoảng 2% các trường hợp chấn thương bụng có tổn thương túi mật. Nguyên nhân là do túi mật chiếm diện tích klhá nhỏ trong khoang bụng, thành túi mật chịu được lực sang chấn khá cao.
Hầu hết các trường hợp chấn thương túi mật đều có tổn thương phối hợp. Theo một thống kê, 30/31 bệnh nhân bị chấn thương túi mật có tổn thương phối hợp khác trong khoang bụng.Gan là tạng có tổn thương phối hợp với túi mật cao nhất (70%), các tạng có tổn thương phối hợp khác có thể là: dạ dày, tá tràng, tụy, đại tràng, tĩnh mạch cửa, ống mật chủ...
Vết thương túi mật xảy ra với xác xuất cao hơn chấn thương cùn của túi mật (trung bình cao hơn 3 lần).
Ở giai đoạn trước khi có sự xuất hiện của CT và siêu âm, nếu túi mật bị chấn thương đơn thuần, rất khó để có chấn đoán sớm. Phần lớn bệnh nhân bị chấn thương đơn thuần của túi mật có sinh hiệu ổn định, bụng ấn đau ít và không có dấu hiệu viêm phúc mạc. Theo thời gian, đau bụng tăng lên, dấu hiệu viêm phúc mạc xuất hiện rõ, một số bệnh nhân xuất hiện sốt và vàng da. Những bệnh nhân này thường được phẫu thuật trong bệnh cảnh viêm phúc mạc mật và vì thế tiên lượng sẽ kém đi rõ rệt, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như bệnh mạch vành, tiểu đường, suy thận…
Có bốn loại tổn thương túi mật: dập, rách, thủng và lóc. Dập túi mật là tình trạng tụ máu trong thành túi mật. Dập túi mật ít gặp hơn cả, tuy nhiên trên thực tế số ca dập túi mật có thể nhiểu hơn là con số thống kê nêu ra. Lý do là nhiều trường hợp dập túi mật không được chẩn đoán mà bệnh nhân vẫn được điều trị bảo tồn thành công. Dập túi mật có thể diễn tiến bất lợi, dẫn đến hoại tử và thủng thành túi mật. Tình trạng chảy máu vào trong lòng túi mật làm thành túi mật căng ra. Máu cục gây bế tắc ở cổ túi mật, làm cho hỗn dịch trong lòng túi mật bị nhiễm trùng, dẫn đến viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp chấn thương).
Rách và thủng túi mật gặp nhiều nhất. Lóc túi mật xảy ra khi túi mật bị tách ra khỏi giường gan, chỉ còn dính với đường mật bởi ống túi mật.
Có một số yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương túi mật. Túi mật căng to dễ bị tổn thương hơn túi mật xẹp. Bệnh nhân, bị chấn thương vào vùng hạ sườn phải sau khi ăn hay uống rượu, nguy cơ tổn thương túi mật sẽ tăng lên. Rượu là yếu tố làm co thắt cơ vòng Oddi mạnh. Túi mật bị viêm mãn có khả năng chịu lực chấn thương cao hơn túi mật bình thường do đó tổn thương sẽ không phúc tạp bằng túi mật bình thường.
Để chẩn đoán tổn thương túi mật, nhất thiết phải có CT với cản quang mạch máu. Siêu âm cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán tổn thương túi mật, nhưng giá trị chẩn đoán không cao.
Dấu hiệu quan trọng nhất trên CT là hình ảnh có đậm độ cản quang cao trong lòng túi mật. Hình ảnh này là biểu hiện của máu cục trong lòng túi mật. Theo thời gian, hình ảnh này sẽ tăng dần. Ví thế, để chấn đoán xác định tổn thương túi mật, đôi khi phải chụp CT lại lần 2
Dịch trong túi mật có đậm độ cản quang cao là dấu hiệu của máu trong túi mật. Máu trong lòng túi mật, nếu đông, sẽ có đậm độ cản quang rất cao
Trên CT lần 2 của bệnh nhân trên, khối tăng đậm độ (máu cục) lớn ra.
Hình ảnh máu cục trong lòng túi mật có thể được chẩn đoán phân biệt với sỏi mật, sữa-canxi của mật (milk-of-calcium bile) hay thuốc cản quang thoát mạch. Chụp CT lần 2 sẽ giúp loại trừ các tổn thương nói trên.
Hình ảnh "sữa-can-xi của mật" trên X-quang thường quy, CT và siêu âm, một trong những chẩn đoán phân biệt với máu cục trong lòng túi mật.
Các dấu hiệu khác cũng có thể gặp trong tổn thương túi mật. Đó là các dấu hiệu thành túi mật mất liên tục, có dịch quanh túi mật hay giữa túi mật và giường gan. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc hiệu cho tốn thương túi mật. Thí dụ "thành túi mật mất liên tục" không thể khẳng định túi mật bị thủng hay vỡ. Thành túi mật bị dập cũng cho dấu hiệu "mất liên tục".
Nếu túi mật bị dập, có thể điều trị bảo tồn nhưng chú ý theo dõi hoại tử túi mật thứ phát hay viêm túi mật cấp.
Đối với túi mật bị rách hay thủng, phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là cắt bỏ túi mật. Khâu vết thương túi mật hay cắt bán phần túi mật có thể được chỉ định nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định. Khâu vết thương hay cắt bán phần túi mật cho tỉ lệ dò mật sau mổ cao.
Nếu chẩn đoán túi mật bị lóc và bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật nào khác, có thể điều trị bảo tồn. Một túi mật bị lóc và cuống túi mật còn nguyên vẹn sẽ không làm ảnh hưởng đến chức năng của túi mật. Túi mật sẽ tái dính vào giường gan sau đó. Nếu không dính trở lại vào giường gan, có nguy cơ túi mật bị xoắn. Hiện tại chưa có trường hợp lâm sàng xoắn túi mật sau lóc túi mật do chấn thương được công bố. Nếu chẩn đoán túi mật bị lóc trong lúc phẫu thuật, túi mật nên được cắt bỏ. Không có phẫu thuật cắt túi mật nào đơn giản hơn túi mật đã bị lóc ra khỏi giường gan !.
Tài liệu tham khảo:
1-Soderstrom CA, Maekawa K, DuPriest RW Jr, Cowley RA. Gallbladder injuries resulting from blunt abdominal trauma: An experience and review. Ann Surg. 1981;193:60-66.
2-Penn I. Injuries to the gall-bladder. Br J Surg. 1962;49:636-641.
3-McNabney WK, Rudek R, Pemberton LB. The significance of gallbladder trauma.J Emerg Med. 1990 May-Jun;8(3):277-80
4-Jonathan Bainbridge, Hossam Shaaban, Nick Kenefick,Christopher P Armstrong. Delayed presentation of an isolated gallbladder rupture following blunt abdominal trauma: a case report. J Med Case Reports. 2007; 1: 52.
Một trường hợp tử vong do vỡ dạ dày sau cơn cuồng ăn (21/04/2011 )
Một bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì đau và chướng bụng.
BN là một sinh viên đại học, trọ học ở Sài gòn tại nhà một người bà con. Khoảng một tuần trước khi nhập viện, do người bà con phải sửa sang lại nhà, bệnh nhân dọn đến ở chung với một người bạn gái trong phòng trọ của cô ta.
Khai thác bệnh sử, bệnh nhân không cung cấp thông tin gì quan trọng. Nhưng cô bạn gái của bệnh nhân kể lại, trong một tuần ở chung, người bạn này nhận thấy bệnh nhân nhịn ăn buổi sáng và trưa tuy nhiên buổi tối thì ăn gấp nhiều lần một người bình thường có thể ăn !
Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, hơi vật vã, đau bụng dữ dội. Huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ (130/80 mmHg) và mạch rất nhanh (128 lần/phút) chứng tỏ bệnh nhân đã vào sốc. Bụng BN chướng căng, ấn đau và có phản ứng phúc mạc. Hai chân bệnh nhân nổi bông tím.
X-quang bụng cho thấy dạ dày của bệnh nhân dãn rất to, chiếm gần toàn bộ khoang bụng. Thông dạ dày được đặt, hy vọng giải áp dạ dày nhưng tình hình không cải thiện.
Bóng hơi dạ dày rất to đẩy cơ hoành trái lên trên
Dạ dày chứa đầy thức ăn chiếm gần hết khoang bụng
Bệnh nhân được chỉ định mổ khẩn vì nghi ngờ thủng hay hoại tử tạng rỗng. Công tác hồi sức được thực hiện song song với công tác phẫu thuật.
Sau khi gây mê, bệnh nhân được đặt thông tiểu nhưng thông tiểu không thể vào được bàng quang. Khi rạch qua khỏi lớp cân thành bụng, phúc mạc phòi ra nhanh và vỡ bung làm sững sờ cả ê-kíp phẫu thuật. Khi vào khoang bụng thì ê-kíp phẫu thuật nhận thấy dạ dày của bệnh nhân đã vỡ. Thức ăn văng khắp cả mặt phẫu thuật viên.
Khi vào bụng, dạ dày còn chứa khoảng 4 kg thức ăn. Đó là chưa tính đến lượng thức ăn văng vào khoang bụng và lượng hơi trong dạ dày. Ước tính thể tích dạ dày trước khi nổ vào khoảng 6-7 lít ! Thức ăn trong dạ dày sủi hơi liên tục và có mùi thối. Thức ăn chưa tiêu hóa còn hiện diện đầy trong ruột non, xuống đến tận đại tràng phải. Ruột non và đại tràng phải như "một khúc dồi" nhét đầy thức ăn. Toàn bộ ruột non bị căng cứng, đe dọa tiếp tục vỡ. Phẫu thuật viên bắt buộc phải mở ruột non tháo thức ăn (và hơi) để cho ruột xẹp bớt.
Ruột non nhét đầy thức ăn, giống như "khúc dồi"
Dạ dày đã vỡ, chứa đầy thức ăn
Sau khi mở bụng và dạ dày đã "nổ", chân bệnh nhân trở lại màu sắc bình thường. Chính áp lực do dạ dày căng quá mức đã chèn ép động mạch chủ bụng (làm cho nửa phần dưới cơ thể bị thiếu máu cấp tính), xé rách mạc treo đại tràng góc lách và làm cho thông tiểu không thể đặt được vào bàng quang.
Dạ dày sau khi nổ có thành mỏng như tờ giấy, thành dạ dày bị nhồi máu tím bầm. Máu chảy liên tục từ khắp thành dạ dày.
Thành dạ dày mỏng như "tờ giấy“
Phẫu thuật viên bắt buộc phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Sau khi dạ dày được cắt bỏ, hỗng tràng được đưa lên nối với thực quản. Khi mở thành ruột ra để nối, phẫu thuật viên nhận thấy niêm mạc ruột đã bị hư hại (màu tím xám) mặc dù thành ruột vẫn còn hồng hào. Đây là dấu hiệu nhiễm khuẩn niêm mạc ruột, một dấu hiệu cho thấy dự hậu của bệnh nhân rất nghèo nàn.
Dạ dày sau khi được cắt bỏ. Chỗ vỡ toác ở mặt trước phần trên thân dạ dày
Niêm mạc dạ dày nhồi máu, xuất huyết. Còn một chỗ vỡ thứ nhì (vỡ không hoàn toàn) ở bờ cong nhỏ (mủi tên)
Đúng như dự đoán, mặc dù đã được hồi sức tích cực và cho kháng sinh mạnh nhất có thể, sau mổ bệnh nhân không thoát ra được tình trạng sốc nhiễm trùng huyết, với đông máu nội mạch lan tỏa, chảy máu từ tất cả các ống dẫn lưu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu giảm dần. Bệnh nhân đã tử vong sau khi mổ khoảng 16 giờ.
Kết quả giải phẫu bệnh : Dạ dày xuất huyết, hoại tử, viêm cấp do nhiễm trùng, phù hợp nhiễm trùng huyết.
Tiêu bản với độ phóng đại x100, thành dạ dày bị nhồi máu, xuất huyết lan tỏa. Các tế bào ống tuyến và tế bào cơ bị thoái hóa, hoại tử
Vi khuẩn hiện diện với số lượng cực lớn trong các lớp của thành dạ dày
Ở độ phóng đại x400, vi khuẩn hiện rõ hình. Đó là các cấu trúc hình que nằm xen lẫn với ống tuyến dạ dày bị thoái hóa, hoại tử
Bàn luận:
Bệnh nhân nói trên đã mắc phải một chứng rối loạn ăn uống gọi là chứng cuồng ăn do tâm lý (bulimia nervosa). Chứng này, cùng với chứng chán ăn tâm lý (anorexia nervosa) là hai chứng bệnh phổ biến nhất của hội chứng rối loạn về thói quen ăn uống (eating disorder).
Ở Việt Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mặc phải chứng này. Nhưng ở Mỹ, người ta ước tính có khoảng 5-10% các nữ sinh trung học mắc phải một trong hai chứng này.
Nguyên nhân của chứng cuồng ăn tâm lý do nhiều yếu tố phồi hợp: yếu tố thể dịch thần kinh, yếu tố tâm lý, yếu tố gia đình và xã hội.
Hầu hết (90-95%) người mắc chứng cuồng ăn tâm lý là nữ, độ tuổi trên dưới 20. Những người này thường có hoàn cảnh gia đình có nhiều xung đột, bản thân tâm lý không ổn định, thiếu kìm chế. Họ thường có xu hướng quan trọng hóa cân nặng và vẻ ngoài đến mức gần như là "bệnh lý". Họ dễ bị ám ảnh bởi các cô người mẫu mảnh mai trên các tạp chí. Điều này, kết hợp với các phương tiện truyền thông cổ súy cho việc tôn thờ vóc dáng làm cho họ cảm thấy sự lên cân là "một tội lỗi không thể chấp nhận được".
Họ dễ bị ám ảnh bởi các cô người mẫu mảnh mai trên các tạp chí
Đặc điểm của chứng cuồng ăn tâm lý: bệnh nhân có những đợt ăn uống vô độ xen kẻ với sự kiêng khem quá mức. Khi rơi vào cơn cuồng ăn, họ không thể kiểm soát được lượng thức ăn mà mình ăn vào. Họ không có cảm giác chán ngấy, không có cảm giác no. Họ cứ ăn, cho đến khi cảm thấy đau bụng thì mới chịu dừng lại.
Sau cơn cuồng ăn, họ lại rơi vào mặc cảm tội lỗi và tìm mọi cách tống khứ thức ăn ra ngoài hay tìm mọi cách để giảm cân. Để tống khứ thức ăn ra ngoài, họ thường tự móc họng cho nôn ra thức ăn. Để làm giảm cân, họ lạm dụng nhiều thuốc lợi tiểu và thuốc xổ, cũng như tập vận động quá mức (thể hình, chạy bộ)
Để tống khứ thức ăn ra ngoài, họ thường tự móc họng cho nôn ra thức ăn
Chứng cuồng ăn tâm lý thường dẫn đến những hậu quả sau đây: nhiễm cetone, hạ hay tăng đường huyết, viêm tụy cấp, rối loạn nước và điện giải, viêm dạ dày ruột, vỡ dạ dày, rách thực quản (hội chứng Malory-Weiss), vỡ thực quản, nhiễm khuẩn huyết... Hậu qủa nào cũng có thể dẫn đến tử vong.
Nhiễm khuẩn huyết là biến chứng hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong là gần như 100%. Dịch vị bình thường có tính “sát khuẩn“. Thức ăn bình thường khi qua khỏi dạ dày thường trở nên vô trùng. Khi một lượng lớn thức ăn hiện diện trong dạ dày, lượng dịch vị mà dạ dày tiết ra không đủ để “sát khuẩn“ thức ăn. Nếu thức ăn đã bị nhiễm khuẩn, vi khuẩn từ thức ăn trước tiên sẽ phá hủy niêm mạc ống tiêu hóa. Niêm mạc ống tiếu hóa bị phá hủy, kết hợp với thành ống tiêu hóa bị căng quá mức sẽ làm cho tính chất “hàng rào bảo vệ“ của niêm mạc ống tiêu hóa mất đi, vi khuẩn từ thức ăn sẽ xâm nhập tự do vào cơ thể gây nhiễm khuẩn huyết tối cấp. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết sẽ xuất hiện nhanh hay chậm tùy thuộc vào khi nào “hàng rào bảo vệ“ của niêm mạc ống tiêu hóa mất đi.
Bệnh nhân mà chúng tôi đề cập đến ở trên đã bị hai biến chứng cùng một lúc: biến chứng cơ học (dẫn đến vỡ dạ dày) và biến chứng ngộ độc thức ăn (dẫn đến nhiễm khuẩn huyết). Cuộc phẫu thuật chỉ giải quyết được biến chứng cơ học (cắt bỏ dạ dày bị vỡ) mà không thể giải quyết được biến chứng còn lại. Vi khuẩn từ thức ăn xâm nhập ồ ạt vào tuần hoàn thông qua niêm mạc của toàn bộ ống tiêu hóa (dạ dày và ruột) bị tổn thương. Cuộc phẫu thuật chỉ có thể cắt bỏ một phần của ống tiêu hóa (trong trường hợp này là dạ dày) chớ không thể cắt bỏ toàn bộ ống tiêu hóa. Vi khuẩn vẫn tiếp tục xâm nhập vào tuần hoàn thông qua niêm mạc ruột. Vì thế sau mổ tình trạng sốc (nhiễm trùng) của bệnh nhân không thể được cải thiện (mặc dù bệnh nhân đã được chỉ định phác đồ chống nhiễm khuẩn mạnh nhất), dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa, suy đa cơ quan và tử vong.
Bệnh nhân mà chúng tôi đề cập đến ở trên đã bị hai biến chứng cùng một lúc: biến chứng cơ học (dẫn đến vỡ dạ dày) và biến chứng ngộ độc thức ăn (dẫn đến nhiễm khuẩn huyết). Cuộc phẫu thuật chỉ giải quyết được biến chứng cơ học (cắt bỏ dạ dày bị vỡ) mà không thể giải quyết được biến chứng còn lại. Vi khuẩn từ thức ăn xâm nhập ồ ạt vào tuần hoàn thông qua niêm mạc của toàn bộ ống tiêu hóa (dạ dày và ruột) bị tổn thương. Cuộc phẫu thuật chỉ có thể cắt bỏ một phần của ống tiêu hóa (trong trường hợp này là dạ dày) chớ không thể cắt bỏ toàn bộ ống tiêu hóa. Vi khuẩn vẫn tiếp tục xâm nhập vào tuần hoàn thông qua niêm mạc ruột. Vì thế sau mổ tình trạng sốc (nhiễm trùng) của bệnh nhân không thể được cải thiện (mặc dù bệnh nhân đã được chỉ định phác đồ chống nhiễm khuẩn mạnh nhất), dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa, suy đa cơ quan và tử vong.
Rách thực quản có thể là hậu quả của việc nôn ói
Trong các công trình nghiên cứu về vỡ dạ dày sau cơn cuồng ăn được công bố, một số công trình được đăng tải bởi các tạp chí pháp y. Điều này có nghĩa là nhiều người mắc chứng cuồng ăn bị đột tử không rõ nguyên nhân, cho đến khi autopsy mới phát hiện ra nguyên nhân tử vong là do vỡ dạ dày. Những người này thường sống một mình, ít giao tiếp với môi trường chung quanh.
Khi đã có biến chứng dãn dạ dày cấp, dự hậu của bệnh nhân rất nghèo nàn. Theo một số công trình nghiên cứu, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 60-80%.
Khi dạ dày đã vỡ, nguy cơ tử vong của bệnh nhân rất cao. Trên tạp chí International Journal Of Eating Disorder năm 2006, tác giả Gyurkovics E công bố một trường hợp tương tự trường hợp mà chúng tôi vừa trình bày. Nạn nhân là một cô gái 22 tuổi. Trong dạ dày của cô ta có chứa tổng cộng 11 lít dịch và thức ăn. Bệnh nhân cũng đã được cắt toàn bộ dạ dày vì thành dạ dày đã hoại tử xuất huyết. Sau đó nạn nhân cũng tử vong vì đông máu nội mạch lan tỏa.
Trong tạp chí Surgery Today năm 2003, tác giả Turan M cũng công bố một trường hợp cắt bỏ dạ dày do dạ dày dãn quá mức ở một bệnh nhân mắc chứng cuồng ăn. Sau mổ 4 giờ, bệnh nhân cũng tử vong nhưng tác giả không cho biết nguyên nhân.
Một số công trình nghiên cứu của các tác giả khác cũng đề cập đến nguyên nhân tử vong của những bệnh nhân bị dãn dạ dày cấp tính vì chứng cuồng ăn. Các nguyên nhân có thể là: sốc thần kinh, hội chứng "tháo garrot" (mạch máu chi dưới bị chèn ép sau khi dạ dày được giải áp tái tưới máu trở lại làm cho các độc chất từ phần chi bị thiếu máu vào tuần hoàn gây suy thận và tử vong)...
Làm sao để nhận biết một người có mắc chứng cuồng ăn tâm lý hay không?
Hãy để họ trả lời các câu hỏi sau đây, nếu câu trà lời là "có" càng nhiều thì khả năng người này mắc chứng cuồng ăn tâm lý càng lớn:
1-Bạn có bị ám ảnh bởi cân nặng của mình không ?
2-Có khi nào bạn có cho rằng bữa ăn là "tất cả" đối với cuộc đời bạn ?
3-Bạn có sợ rằng khi đã bắt đầu ăn, bạn không thể dừng nó lại ?
4-Bạn có khi nào ăn đến mức phải "đổ bệnh", có khi nào có cảm giác tội lỗi, xấu hổ hay ức chế sau ăn?
5-Bạn có nôn ói hay xử dụng thuốc xổ để giảm cân?
Những dấu hiệu để bạn nghĩ rằng người thân của mình có thể đã mắc chứng cuồng ăn tâm lý:
1-Ăn ngấu ăn nghiến, không thể dừng lại được, ăn cho đến khi có triệu chứng tức ngực, khó thở, đau bụng2-Không bao giờ có một bữa ăn bình thường: hoặc là nhịn đói hoặc là ăn vô độ
3-Ăn xong chạy vào toillett. Trong toillett bốc mùi chua của chất nôn
3-Răng bị hư (acid trong chất nôn làm hư men răng), vùng khớp bàn-đốt của ngón trỏ có sẹo (móc họng để gây nôn, dấu hiệu Russel)
4-Trong tủ lạnh nhiều thức ăn "biến mất"
5-Giỏ rác trong nhà đầy hộp đựng thức ăn "trống không"
6-Đôi khi bắt gặp ăn lén ăn lút trong một góc nhà
7-Chạy ra đường một cách hăm hở chỉ để tìm thức ăn...
Khi đã ăn, họ không có điểm dừng (ảnh minh họa)
Dấu hiệu Russell
Điều trị:
Điều trị chứng cuồng ăn tâm lý nói riêng cũng như các rối loạn về ăn uống nói chung thuộc lĩnh vực của các chuyên gia về tâm lý. Chỉ khi nào có biến chứng (dãn dạ dày cấp, rách thực quản, vỡ dạ dày hay thực quản…) mới cần đến các bác sĩ ngoại khoa. Khi đã cần đến sự can thiệp của ngoại khoa, hầu hết các trường hợp đều phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày do thành dạ dày đã bị hư hại (vỡ, nhồi máu).
Điều quan trọng là bạn cần sớm phát hiện mình hay người thân của mình có mắc chứng này hay không để được điều trị kịp thời, nếu không có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong.
Tài liệu tham khảo:
1-Gyurkovics E, Tihanyi B, Szijarto A, Kaliszky P, Temesi V, Hedvig SA, Kupcsulik P.-
Fatal outcome from extreme acute gastric dilation after an eating bing-Int J Eat Disord. 2006 Nov;39(7):602-5-.
2-Turan M, Sen M, Canbay E, Karadayi K, Yildiz E-Gastric necrosis and perforation caused by acute gastric dilatation: report of a case.-Surg Today. 2003;33(4):302-4
Phẫu thuật nối ống gan-hỗng tràng (phẫu thuật Longmire) (19/04/2011 )
BN nữ, 56 tuổi, nhập viện vì vàng da tăng dần kèm ngứa và phân bạc màu
Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có da niêm vàng sậm. Gan to, bờ gan thòng dưới bờ sườn 2 cm. Túi mật căng to, đáy túi mật (mủi tên) sờ được dưới bờ sườn 7 cm.
Kết quả CT: Đường mật trong gan dãn (1), khối u vùng rốn gan (2) kích thước 3 x3 cm xâm lấn tá tràng (3). Túi mật căng to (4).
Kết quả CA 19-9: > 1200 UI/L
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nối vị tràng và nối ống gan phân thùy III (1)-hỗng tràng.
Khi mở bụng thám sát, khối u ống mật chủ đã xâm lấn tá tràng và xâm lấn qua khỏi ống túi mật làm tắc ở ống gan chung.
Túi mật (1) căng rất to nhưng chỉ chứa "nước" (2)
Các cấu trúc được bộc lộ trước khi cắt: nhánh động mạch gan phân thùy III (1), tĩnh mạch cửa (2) và ống gan (3). Nhánh động mạch và tĩnh mạch cửa sẽ được cắt và thắt hai đầu. Ống gan cũng sẽ được cắt nhưng chỉ thắt đầu xa, còn đầu gần sẽ được nối với hỗng tràng.
Hai đầu nhánh động mạch (1,2) đã được thắt. Ống gan sau khi cắt, đầu xa (a) được thắt lại, còn đầu gần (b) để tự do. Do bệnh nhân đã được dẫn lưu đường mật trước đó nên kích thước ống gan phân thùy III khá nhỏ (khoảng 5 mm)
Miệng nối đã hoàn tất. Có một thông được đưa qua miệng nối làm nòng. Thông được đưa qua thành ruột (sau đó qua da) với mục đích giải áp tạm thời miệng nối sau mổ.
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)